阴道腺病

流行病学：阴道腺病可发生在中老年女性及幼女、青春期后的女性，发病年龄以30岁以下妇女居多。过去认为该病少见，近年来文献报道该病的病例数增多。

病因：阴道腺病确切病因不明，阴道壁出现腺组织为胚胎时期副中肾管残留，未转化成鳞状上皮的柱形上皮，在某些因素作用下发展成不同类型的阴道腺病。导致这种变化可能与以下原因有关。

    1.药物影响  多数认为阴道腺病发生与其母亲妊娠期服用非甾体类合成雌激素己烯雌酚(diethylstibestrol，DES)或类似的合成雌激素有密切关系。DES的遗传毒性可能与其一种醌类代谢产物有关，此代谢产物可以通过胎盘而导致胎儿一系列发育异常，服用DES的孕妇可造成胎儿发育中副中肾管内中胚层组织生长到正常的宫颈外口以下，使鳞形上皮和柱形上皮交界下移。另外也可能干扰胎儿发育过程中泌尿生殖窦上皮和副中肾管上皮的正常转化过程，使部分腺体残留未能及时转化为鳞状上皮。以后在女性婴儿或青春期，受某些因素如炎症、激素、损伤等影响，导致残留腺体增生而形成阴道腺病甚至肿瘤。阴道腺病的发生与胚胎早期接触DES的时间、剂量正相关，接触时间越早、越长、剂量越大，则阴道腺病的发生率越高。在妊娠18周前服用DES治疗的母亲其子代约1/3发生阴道腺病，如果在妊娠8周前服用DES则其女性后代阴道腺病的发生率达70%，18周以后服药，却无一例发病。此类病例多在青春期被发现。然而Kaufman随访研究发现对第3代女性子代与其母亲在胚胎时期被暴露于DES并无影响。

    化疗药物可能对阴道腺病发生起一定促进作用，Goodman(1991)报道1例应用5-Fu治疗阴道湿疣后8个月出现阴道腺病，而在40个月后发展成阴道透明细胞癌，Bornsteinl993年报道1例应用5-Fu治疗阴道湿疣后1年，在阴道穹隆部出现阴道腺病病灶。

    2.阴道环境影响  在1938年DES同世以前，Von Pruesohe 34例女性尸体解剖中发现4例阴道壁有腺体组织存在。国内学者报道37例阴道腺病中均无DES接触史。因此认为，无DES接触史患者也可能发生阴道腺病，DES接触并非惟一原因。无DES接触史患者多在青春期后获得。故也称获得性阴道腺病(acquired Vaginal Adenosis)。阴道正常上皮被某些理化因素如药物、激光、产伤等破坏后，或阴道正常酸性环境被改变，阴道内pH升高，使阴道上皮如同柱状上皮化生一样，阴道表明的鳞状上皮被柱状上皮替代，并进一步形成腺体结构，最后发展成阴道腺病。

发病机制：阴道腺病大部分位于阴道上1/3，阴道前壁多见，部分病例可蔓延至阴道中1/3，少数可蔓延到阴道下1/3，甚至处女膜。阴道腺病大体检查可分成4种类型。

    1.隐匿型(occult)  阴道黏膜外表面无异常表现，但阴道黏膜表皮下存在腺体组织，常在组织活检或尸检中发现。

    2.囊肿型(cycstic)  阴道内膜内含有1个或多个大小不一的囊肿性结构，囊内含黏液，囊壁内衬类似宫颈腺上皮，有时可形成低矮而简单的乳头。

    3.腺囊型(adenomatous)  腺组织增生过多，向外生长突出于阴道内形成阴道肿块，有时呈息肉状。

    4.斑点型(effluent)  阴道内腺组织增生。腺腔与阴道相通，使阴道变化鳞状上皮由柱状上皮替代，窥诊时病变处呈现红色斑点、颗粒状、花斑状或糜烂状，对碘不着色。

    显微镜下腺上皮可表现3种形态：

    (1)类似宫颈内膜腺上皮，腺上皮为高柱形。细胞内含黏液，此类最多见。

    (2)类似子宫内膜上皮，但无子宫内膜间质。

    (3)类似输卵管上皮细胞，此类较少见。

    阴道腺病腺细胞常分泌黏液，对黏液卡红或PAS呈阳性反应。在阴道pH值低时，腺上皮细胞可出现不同程度的鳞状上皮化生，可出现钉状鳞状上皮，后者有时可见黏液小滴，以此可作阴道腺病依据。病变累及的表层鳞状上皮主要由缺乏糖原的基底细胞和棘细胞组成。

临床表现：

    1.症状  患者多数无明显自觉症状。病变范围较广或累及黏膜表面，常有白带增多症状，白带稀薄黏液状或血性白带，还可以表现为性交后出血、性交痛及阴道灼热感。

    2.妇科检查  阴道腺病病灶多位于阴道穹隆部，阴道上、中段后侧壁。窥器检查可见阴道黏膜呈糜烂状，红色颗粒样、红色斑点状、浅表溃疡状，触之可出血。有的可呈息肉样突起，有的呈单个或多个囊肿样突起于阴道壁，有的可表现为阴道黏膜折叠成环形绕宫颈外口。阴道触诊有时可触及阴道黏膜下硬节状或砂粒样病灶，直径一般在0.5～5cm。若病变在宫颈者，可发现宫颈横嵴或皱襞或宫颈发育不良，宫颈鸡冠样突起或宫颈外翻等表现。

鉴别诊断：

    1.子宫内膜异位症  阴道壁子宫内膜异位症病变突出于阴道壁表面，可呈暗红色、糜烂状，也可局部形成结节或息肉样黏膜突起，类似斑点或腺瘤型阴道腺病。但前者常有痛经和性交痛，月经前后病灶可有暗红出血点，镜下见子宫内膜腺体及间质成分。腺腔内常有陈旧性出血。而后者仅有诊断内膜腺体，无内膜间质细胞。

    2.中肾管囊肿

    (1)阴道中肾管囊肿：可与囊肿型阴道腺病类似，但前者多位于阴道前侧壁，囊肿壁上皮细胞缺乏糖原和黏液，黏液组化染色为阴性。

    (2)包涵囊肿：多因分娩、手术或外伤造成阴道壁损伤，在伤口愈合过程中小部分黏膜卷入阴道黏膜下而形成囊肿，多为单个，位于阴道壁下段，与阴道腺病囊肿型类似，但多无症状，病检囊肿内衬复层鳞状上皮，无腺体组织。

    3.阴道葡萄状肉瘤  本病也多发生在女婴及幼女，早期表现为阴道分泌物多或阴道出血，但肿瘤多成半透明，形似胚胎状，病理检查肉瘤组织中可找到横纹肌母细胞。

    4.阴道透明细胞癌  早期可表现为血性白带、性交出血或阴道不规则出血，病灶局部可形成结节、糜烂、溃疡等，有出血。阴道透明细胞癌可与阴道腺病同时存在，也可有阴道腺病恶变而来。主要依据病理检查明确诊断。

    5.阴道鳞癌  患者多为绝经后妇女，阴道病灶呈结节、糜烂、溃疡或息肉样，质硬，触之易出血。经病灶活组织检查可以鉴别。

治疗：

    1.阴道炎症  阴道炎症病变可诱发潜伏的阴道腺病出现症状，故对阴道各种炎症应积极对因治疗。

    2.增加阴道酸度  阴道环境高度酸化(pH 1.8～2.4)可促进腺上皮鳞化，采用局部坐浴、冲洗阴道，如0.5%醋酸冲洗阴道、硼酸粉8～10g坐浴等。

    3.物理化学治疗  对病变表浅且较小者，可采用激光、冷冻、电灼等治疗，深度一般3～5mm，使病灶坏死、汽化脱落。也可局部涂以10%～20%硝酸银或重铬酸钾溶液，每周2次，连续3月，使病灶坏死脱落。

    4.手术治疗  对黏膜下单个局限病灶，可采用手术完整切除病灶。对发现重度不典型增生或已恶变者，处理原则同阴道癌，行肿瘤切除或整个阴道切除，术后行阴道成形术。

预后：

    1.持续存在或鳞化  部分阴道腺病可表现无症状而持续存在，1989年Fu等随访观察953例阴道腺病，结果随访6年中有5%持续存在。有的活组织检查随访发现阴道表面覆盖柱状上皮可转化为鳞状上皮。

    2.阴道微腺型增生过长  多为阴道腺病患者服用黄体酮类药物所致，阴道腺病内许多微小腺体增生，阴道壁表面出现较平的颗粒或散在的息肉样块物或菜花样小结节，通常在停药后可自行消退。

    3.不典型腺病  为癌前病变，显微镜下见腺体不规则，排列且整齐，上皮多为子宫内膜型，单层或假复层柱状细胞，细胞核大，形态不一，核深染，可见核仁，核分裂少见，DNA多倍体或整倍体。约75%阴道透明细胞癌可伴有不典型腺病。

    4.恶变  阴道腺病可发展成不典型增生和癌变，多为腺癌，鳞癌或透明细胞癌少见，发生透明细胞癌约0.1%。

预防：妊娠期避免滥用雌激素，以减少和防止阴道腺病的发生。对宫内有过DES影响的妇女，应定期实行妇科检查，加强随访。对有阴道局部治疗史的患者，尤其是应用氟尿嘧啶及激光治疗，应定期追踪随访。

    随访：对病变小，无症状，经活组织检查为良性者，可随访观察，定期随访检查，每半年到1年1次，检查应包括常规白带检查、原病灶区刮片细胞学检查、阴道镜检查，发现可疑或原病灶范围扩大、性状改变等应再次活组织检查以明确诊断，除外恶变。